ケアマネジャーが知っておきたい訪問診療医との連携ポイント
訪問診療医との連携は、在宅支援を円滑に進めるうえで欠かせない要素です。しかし「どのタイミングで訪問診療を提案すればいいか」「紹介する際に何を伝えればいいか」など、実務上の判断に迷うケアマネジャーの方も多いのではないでしょうか。本記事では、訪問診療医との連携における実践的なポイントを、ケアマネジャーの方に向けてお伝えします。
訪問診療を提案するタイミング・判断基準
以下のいずれかに当てはまる場合、訪問診療への切り替えを検討する時期です。
通院に関するサイン
- 通院のたびに体力を大きく消耗し、受診後に数日間寝込んでいる
- 車いす・寝台車でないと移動できなくなった
- 家族による送迎が体力・仕事上の制約で困難になってきた
- 一人暮らしで付き添い者がいない
医療的なサイン
- 慢性疾患（心不全・COPD・糖尿病・腎不全など）が進行し、月に複数回の受診が必要
- 退院後も継続的な医療管理（点滴・カテーテル・褥瘡処置など）が必要
- 複数の病院に通院しており、薬の一元管理が難しくなっている
- 認知症の進行により、病院受診が困難になってきた
生活上のサイン
- 転倒リスクが高く、外出自体が危険な状況
- 末期疾患で、積極的治療より緩和ケアを望んでいる
「通院できているうちは大丈夫」と考えがちですが、ぎりぎりまで待つと医療の空白期間が生じるリスクがあります。早めの相談がスムーズな移行につながります。
紹介時に伝えるべき情報
訪問診療クリニックへの紹介の際、以下の情報をお伝えいただけるとスムーズです。
基本情報
- 患者氏名・生年月日・住所（対応エリア確認のため）
- 連絡先（家族の電話番号）
医療情報
- 主な病名・現在の状態の概要
- かかりつけ医・現在受診中の医療機関
- 服薬中の薬（お薬手帳のコピーがあれば最適）
- アレルギー・既往歴の概要
介護情報
- 介護度・認定有効期限
- 利用中の介護サービス
- 担当ケアマネジャー名・事業所名・連絡先
ご本人・ご家族の希望
- 在宅看取りの希望の有無
- 急変時の対応方針（入院を希望するか、在宅対応を優先するか）
すべて揃っていなくても構いません。まずはお近くの訪問診療クリニックに電話で連絡してみてください。
訪問診療クリニックへの連絡方法
訪問診療の依頼は、お近くの訪問診療クリニックへ電話連絡するのが基本です。多くのクリニックでは24時間の電話受付体制を整えています。初回のご連絡はお電話でお願いし、受診の流れや必要情報について説明を受けましょう。初回訪問までは、患者さまの状態によって概ね数日〜1週間程度が目安です。急を要する場合はその旨を伝えてください。在宅クリニックナビでは、地域ごとに訪問診療クリニックを検索できます。
在宅医・ケアマネ・訪問看護の三者連携
在宅支援をうまく機能させるためには、在宅医・ケアマネジャー・訪問看護師の三者が密に連携することが重要です。円滑な連携のために、以下のポイントを意識しましょう。
- 月1回以上の定期的な情報共有（電話・FAX・必要に応じてカンファレンス）
- 処方変更・状態変化時の迅速な連絡
- 退院前カンファレンスへの参加（必要に応じて）
- 急変時の対応方針の事前共有
「在宅医に何を伝えればいいのかわからない」という場合も、「とりあえず電話してみる」ことをお勧めします。気軽に相談できる関係性を作ることが、連携の質を高めます。
病院との連携体制
訪問診療医の中には、病院にも所属しながら在宅診療を行っている医師がいます。こうした医師が在宅主治医である場合、在宅での限界を超えた際の入院調整や専門科への紹介がスムーズに行えるというメリットがあります。「急変したが入院できる病院が見つからない」というケアマネジャーの方々が抱えがちな困りごとを、一定程度解消できます。訪問診療クリニックを選ぶ際には、連携先の病院体制も確認しておくと安心です。
よくある連携のすれ違いと解決策
「どのくらい深刻になったら連絡すればいいか迷う」
→ 迷ったら連絡してください。「まだ大丈夫かな」と思う段階でも、早めのご相談の方がお互いにとって動きやすくなります。
「急変時に在宅医に連絡すべきか、救急車を呼ぶべきか判断が難しい」
→ 基本的にはまず在宅医に連絡を。本人・家族の意向（救急搬送を望まないケースも）と照らし合わせて判断します。在宅での対応が難しいと判断した場合は、在宅医から救急搬送の判断を行います。
「処方薬が多すぎて管理が大変」
→ 在宅医が薬の整理・一元管理（ポリファーマシー対策）を行います。不要な薬の見直しも重要な役割の一つです。